PPDS - Kolegium Urologi Indonesia

Pendaftaran Akun Specialist

Silahkan isi form dibawah ini untuk membuka pendaftaran baru.
Semua kolom yang diberi tanda asterik * harus Anda isi.

Data Akun

Email*

Password*

Ulangi Password*

Informasi Pribadi

Foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm tampak depan dengan latar belakang merah * (3mb)(png, jpg, jpeg)

Nomor KTP*

NPA IDI* Pastikan NPA IDI terisi dengan benar, karena akan tercetak di Sertifikat.

Nama Lengkap* Pastikan Nama Lengkap terisi dengan benar, karena akan tercetak di Sertifikat.

Tempat Lahir* Pastikan Tempat Lahir terisi dengan benar, karena akan tercetak di Sertifikat.

Tanggal Lahir* Pastikan Tanggal Lahir terisi dengan benar, karena akan tercetak di Sertifikat.

Nomor HP*

Alamat Sesuai KTP*

Alamat Korespondensi* Pastikan Alamat Korespondensi terisi dengan benar, untuk keperluan Surat Menyurat.

Data Pendidikan Urologi

Universitas*

NIM

Tahun Masuk*

Tahun Lulus*

Data Pekerjaan

Nama Instansi*

Alamat Instansi*

Data Praktik

Rumah Sakit 1*

Rumah Sakit 2

Rumah Sakit 3